Como noticiamos ontem, o Ministério da Saúde lançou as orientações nacionais para o tratamento medicamentoso precoce de pacientes com Covid-19. O documento versa principalmente sobre a prescrição das associações hidroxicloroquina + azitromicina ou cloroquina + azitromicina para pacientes não só com casos graves, mas também com casos considerados moderados e leves.
Protocolo Covid-19
O protocolo considera a gravidade e o tempo de evolução do paciente para recomendar o uso de terapia medicamentosa. Assim, classifica a evolução da doença em três fases, sendo a fase 1 do 1° ao 5° dia, a fase 2 do 6° ao 14° dia e a fase 3 a partir do 14° dia. Em relação à gravidade, classifica os quadros em leves, moderados ou graves de acordo com os sinais e sintomas apresentados.
| Classificação | Sinais e sintomas |
| Sinais e sintomas leves | Anosmia, ageusia, coriza, diarreia, dor abdominal, febre, mialgia, tosse, fadiga, cefaleia |
| Sinais e sintomas moderados | Tosse persistente + febre persistente diária OU Tosse persistente + piora progressiva de outro sintoma relacionado à Covid-19 (adinamia, prostração, hiporexia, diarreia) OU Pelo menos 1 sintoma acima + presença de fator de risco |
| Sinais de gravidade | Síndrome Respiratória Aguda Grave – síndrome gripal que apresente:
Dispneia/desconforto respiratório |
Segundo a nota, orienta-se o uso da associação de hidroxicloroquina/cloroquina com azitromicina em pacientes com Covid-19 com sinais e sintomas leves e moderados que se apresentam nas fases 1 e 2 da doença, ou seja, até o 14° dia de sintomas. Para pacientes com casos graves, orienta-se o uso de hidroxicloroquina e azitromicina, independente do tempo de sintomas.
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Além disso, há algumas orientações adicionais sobre outras medidas farmacológicas que vêm sendo estudadas. Assim, o documento orienta considerar o uso de corticoides e de anticoagulação profilática em pacientes hospitalizados com sinais ou sintomas respiratórios (oximetria menor do que 95% ou na presença de qualquer sinal respiratório).
Para doentes com casos moderados e graves graves, o médico assistente é orientado a considerar, além de anticoagulação, o uso de imunoglobulina humana e, para casos graves, pulsoterapia com corticoide. Lembrando que, antes do pulso de corticoide, deve ser administrada ivermectina para profilaxia de estrongiloidíase disseminada.
| Pacientes adultos | Fase 1 (1° ao 5° dia) | Fase 2 (6° ao 14° dia) | Fase 3 (após o 14° dia) |
| Sinais e sintomas leves | Cloroquina: D1 450 mg, 12/12h D2 a D5 450 mg, 1x/diaOU Sulfato de hidroxicloroquina: + Azitromicina: 500 mg, 1x/dia, por 5 dias |
Prescrever medicamento sintomático | |
| Sinais e sintomas moderados | Considerar internação
Afastar outras causas de gravidade Avaliar presença de infecção bacteriana Considerar corticoide Considerar anticoagulação Considerar imunoglobulina humana |
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| Cloroquina: D1 450 mg, 12/12h D2 a D5 450 mg, 1x/diaOU Sulfato de hidroxicloroquina: + Azitromicina: 500 mg, 1x/dia, por 5 dias |
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| Sinais de gravidade | Internação hospitalar
Afastar outras causas de gravidade Avaliar presença de infecção bacteriana Considerar imunoglobulina humana Considerar anticoagulação Considerar pulso de corticoide |
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| Sulfato de hidroxicloroquina: D1 400 mg, 12/12h D2 a D5 400 mg, 1x/dia+ Azitromicina: 500 mg, 1x/dia, por 5 dias |
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É importante destacar que o uso das medicações está condicionado à avaliação médica, com realização de anamnese, exame físico e exames complementares. Nos pontos iniciais, é citado que a prescrição de todo e qualquer medicamento é prerrogativa do médico e que o tratamento do paciente com Covid-19 deve ser baseado na autonomia do médico e na valorização da relação médico-paciente, com o objetivo de oferecer o melhor tratamento disponível no momento.
A prescrição de hidroxicloroquina/cloroquina e azitromicina nesse contexto ainda está condicionada à anuência do paciente, com assinatura de termo de consentimento. Atenção também deve ser dada as contraindicações e interações medicamentosas:
| Hidroxicloroquina | Cloroquina | |
| Contraindicações | Gravidez, retinopatia/maculopatia por hidroxicloroquina, hipersensibilidade ao fármaco, miastenia gravis | – Hipersensibilidade ao fármaco, insuficiência renal grave
– Usar com cautela em pacientes com doenças cardíacas, hepáticas ou renais, hematoporfiria e doenças mentais |
| Interações medicamentosas | – Amiodarona e flecainida (não coadministrar)
– Interação moderada: digoxina (monitorar), ivabradina e propafenona, dabigatran (reduzir dose para 110 mg), edoxabana (reduzir dose para 30 mg) – Interação leve: verapamil (reduzir dose) e ranolazina |
– Evitar associação com clorpromazina, clindamicina, estreptomicina, gentamicina, heparina, indometacina, tiroxina, isoaniazida e digitálicos
– Atenção para uso concomitante com outros medicamentos que prolongam intervalo QT, como quinolonas e macrolídeos |
| Observações | – Em crianças, priorizar hidroxicloroquina pelo risco de toxicidade da cloroquina
– Sem necessidade de ajuste na insuficiência hepática; ajuste na insuficiência renal somente com clearance < 15 mL/min |
– Mais tóxica do que a hidroxicloroquina
– Também deve-se ter cautela com o uso em pacientes com porfiria cutânea tardia, psoríase e outras condições dermatológicas esfoliativas e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase – Necessita de ajuste na insuficiência renal |
Leia também: Associações médicas se manifestam contra o uso da hidroxicloroquina na Covid-19
Outros pontos destacados são:
Considera-se como exames complementares relevantes nos casos de Covid-19:
| Hemograma completo | Troponina, CK-MB |
| TAP e PTT | Vitamina D |
| PCR (de preferência ultrassensível) | RT-PCR SARS-CoV-2 |
| TGO, TGP, GGT | Sorologia ELISA IgM e IgG para SARS-CoV-2 |
| Ureia, Cr, Na, K, Mg, Ca | Teste molecular rápido para coronavírus |
| Glicemia | ECG |
| Ferritina, D-dímero, LDH | TC de tórax |
Para pacientes hospitalizados, observar e iniciar tratamento precoce para pneumonia nosocomial, conforme os protocolos das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar locais.
Nos pacientes com deficiência ou presunção de deficiência de vitamina D, considerar prescrição de reposição.
Investigar e tratar anemia.
Em pacientes adultos, considerar a administração de sulfato de zinco concomitantemente à hidroxicloroquina/cloroquina + azitromicina.
Monitorar o uso de anticoagulantes
Realizar monitoramento com ECG. A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a realização de ECG no primeiro, terceiro e quinto dias de tratamento com hidroxicloroquina/cloroquina e azitromicina.
Autora:
Infectologista pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro
Referências bibliográficas:
Ministério da Saúde. ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PRECOCE DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DA COVID-19. Disponível em: https://coronavirus.saude.gov.br/manejo-clinico-e-tratamento
Fiocruz. NOTA TÉCNICA Orientações sobre o uso da Cloroquina para tratamento de pacientes infectados com SARS-CoV-2, agente etiológico da Covid-19. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/documento/orientacoes-sobre-o-uso-da-cloroquina-para-tratamento-de-pacientes-infectados-com-sars-cov
